CUANDO EL CUERPO HABLA
1 Libro Autor Anabel González y Lucía del Río
Editor Paidós
PRIMERA EDICIÓN
UN ABORDAJE INTEGRADOR
DEL TRASTORNO COOPERATIVO
LIBRO POR ENCARGO
Dirigida a profesionales,
esta es una guía sobre el trastorno conversivo: un trastorno mental sobre el
que hay un gran vacío de bibliografía en nuestro idioma y que esta obra viene a
cubrir
Una guía para profesionales sobre
el trastorno conversivo, un trastorno con escasa bibliografía en español que
propone un enfoque integrador centrándose en el tipo de perfil de paciente
Cuando decidimos adentrarnos en
la aventura de escribir sobre el trastorno conversivo nos planteamos una idea
fundamental: escribir aquello que nos hubiera gustado encontrar cuando
empezamos a investigar y tratar a pacientes con este trastorno
Más que recoger información diversa
de modo exhaustivo, hemos querido hacer, en lo posible, una integración de esas
informaciones con dos objetivos centrales
= El primero, entender
cómo se originan
y
desarrollan estas patologías
= El segundo, inseparable
del primero, plantear
un
abordaje terapéutico específico
= La
comprensión del origen es en sí misma una intervención terapéutica cuando se
hace de modo colaborativo con el paciente
= Para
el profesional, además, es la guía para la intervención en una patología más
caracterizada por la diversidad de presentaciones clínicas y contextos relacionales
que por su uniformidad
= Las
sesiones clínicas en los servicios de psiquiatría raramente giran alrededor de
los cuadros conversivos, sino que se convierten en pacientes incómodos,
difíciles de entender y de encajar en el esquema general de los que deben
hacerse cargo de ellos
= Algo
bien distinto sucedía en épocas pasadas, cuando el psicoanálisis pivotó sobre
estos trastornos gran parte de sus articulaciones teóricas y de sus propuestas
terapéuticas
= Los
síntomas conversivos son mucho más
frecuentes
de lo que creemos
= Como
decíamos, muchas veces estos síntomas pasan desapercibidos en medio de la
variedad de problemas que nuestros pacientes presentan
= Muchos
ni siquiera llegan a las consultas de salud mental
y
están repartidos entre diversas especialidades médicas
= Esta
guía viene a cubrir un gran vacío en relación a la información disponible sobre
este tema tan complejo y pretende ayudar a los profesionales a diagnosticar y
tratar adecuadamente este tipo de pacientes mediante un enfoque amplio e
integrador
Una vista al primer capítulo:
CAPÍTULO 1
¿POR QUÉ HABLAR DEL TRASTORNO CONVERSIVO?
Cuando
decidimos adentrarnos en la aventura de
escribir
este libro: CUANDO EL CUERPO HABLA; nos
planteamos
una idea fundamental: escribir
aquello
que nos hubiera
gustado
encontrar cuando empezamos a investigar
y
tratar a pacientes con este trastorno
Más
que recoger información diversa de modo
exhaustivo,
hemos querido hacer en
lo
posible una integración de esas
informaciones
con dos objetivos centrales
El primero, entender
cómo
se
originan y desarrollan estas patologías
El segundo, inseparable
del
anterior,
plantear un abordaje terapéutico específico
La
comprensión del origen es en sí misma una
intervención
terapéutica cuando se hace
de
modo colaborativo con el paciente
Para
el profesional, además, es
la
guía para la intervención en una patología más
caracterizada
por la
diversidad
de presentaciones clínicas y contextos
relacionales
que por su uniformidad
En la literatura existen muchas
aportaciones que van desde las primeras conceptualizaciones psicoanalíticas de
cuando empezó a definirse el trastorno hasta el énfasis de la neurología en el
diagnóstico diferencial, las modernas teorías del trauma, el concepto de
disociación somatomorfa y el área de la regulación emocional
En los últimos años hemos
de añadir las nuevas gafas que nos aportan los estudios de neuroimagen, que han
arrojado algo más de luz sobre los correlatos neurobiológicos de este trastorno
Pero
¿cómo aunar todas estas piezas en una conceptualización coherente?
Este es nuestro desafío y con ese propósito se irán
desarrollando los capítulos
El trastorno conversivo es
un diagnóstico rodeado de distintos tipos de incomprensión, que empieza ya
desde el concepto en sí mismo y la definición del cuadro
Valga como ejemplo una
sesión clínica, muchos años atrás, en la que se presentaba un caso clínico de pseudocrisis en la que colaboraban neurólogos
y psiquiatras
Los neurólogos expusieron con
todo detalle qué aspectos de la exploración neurológica habían de tenerse en
cuenta para hacer el diagnóstico diferencial, cómo habían llegado a la
conclusión de que el paciente no tenía epilepsia y era, por lo tanto, un cuadro
conversivo
Los psiquiatras colaboraron por
su parte en esta discriminación minuciosa de por qué no se trataba de epilepsia
Entonces,
uno de los neurólogos planteó una pregunta de lo más lógica: -Bueno, ahora que
sabemos que no es epilepsia, ¿qué se hace con este caso?-
Ninguno de los psiquiatras presentes
en la sala supo dar una respuesta
Pese al tiempo que
ha transcurrido desde entonces, las cosas no han cambiado demasiado
En los últimos años hemos
centrado nuestras investigaciones
en
los cuadros conversivos
Eso nos hizo revisar muchas
contribuciones, hacernos
muchas
preguntas y plantearnos muchas hipótesis
Este no va a ser un libro de
certezas y convicciones,
sino
de reflexiones y de propuestas
Pese a ello,
queremos primar la aplicabilidad clínica
Recorramos de entrada algunos
aspectos relevantes
sobre
esta patología para adentrarnos posteriormente
más
a fondo en diversas áreas
Los cuadros conversivos: olvido,
negación y rechazo
Aunque el trastorno conversivo figura
en las
clasificaciones
internacionales, no está igualmente
presente
en la mente de los profesionales
psicólogos
y psiquiatras
Estos cuadros y su antepasado,
la histeria, habían sido objeto de estudio y reflexión detallado a finales de
siglo XIX y principios del siglo xx, etapa en la que se elaboraron diversas
propuestas conceptuales y de intervención terapéutica
Sin embargo, más
adelante pareciera que hubieran desaparecido, tanto de las publicaciones
científicas como de los diagnósticos clínicos
Los residentes de Psicología y Psiquiatría sabían poco más que la definición
del trastorno conversivo y el diagnóstico era por exclusión
Cuando se presentaba un
caso con sintomatología que no encajaba bien en ningún trastorno orgánico, iba
al fondo del saco de lo disociativo / conversivo
Si la sintomatología predominante
era neurológica,
la
etiqueta era la de conversión
Esta falta de definición en
positivo suponía además el riesgo de acabar dando este diagnóstico a trastornos
con síntomas atípicos o a enfermedades raras para las que no había pruebas
específicas
Abandonadas por la psiquiatría,
estas patologías pasaron a ser atendidas en las consultas de neurología o de
otras especialidades médicas
Estos especialistas solo
podían limitarse a descartar otros cuadros en los pacientes, a descartar las
patologías que estaban en los libros de esas especialidades como la epilepsia,
la parálisis, la amnesia u otros cuadros orgánicos, que serían las enfermedades
-genuinas-
El paciente conversivo tenía
síntomas parecidos, pero no eran -de verdad-
El mensaje que se daba a
los pacientes que acudían a urgencias era muchas veces que –no tienen nada- y
que el tratamiento consistía en esperar -a que se pase solo-, dejando
transcurrir el tiempo
Esto, como veremos, no
refleja el curso natural de la totalidad de los cuadros conversivos
La psiquiatría como
profesión ha atravesado también etapas muy diversas
En una época de reivindicación de
su inclusión como especialidad médica y en la que tuvo lugar el paso de la
atención en los antiguos psiquiátricos a los hospitales, el estudio de los
trastornos mentales buscó seguir un curso similar al de otras especialidades
médicas
Se hizo hincapié en
conocer cómo los diferentes síntomas se agrupaban en síndromes que darían lugar
a los diferentes trastornos mentales, para los que se estudiaban
primordialmente los factores médicos implicados, dejando de lado las
concepciones biopsicosociales, más integradoras
Al tiempo que esto ocurría, se
fueron encontrando alteraciones genéticas vinculadas a muchos trastornos
mentales y se fueron describiendo una serie de disfunciones en circuitos
neuronales asociados a diferentes trastornos
Esto despertó gran interés,
aunque los factores genéticos no acabaron de resultar específicos ni aportaron una
herramienta útil al diagnóstico
Sin embargo, sí
permitieron interesantes avances en el campo de la psicofarmacología,
contribuyendo a entender por qué algunos fármacos funcionaban de modo diferente
en unas personas y en otras
Esto también tuvo su repercusión
en la visión sobre el Trastorno Conversivo
Algunos trastornos mentales como
la esquizofrenia; o, el trastorno bipolar encajaban mejor en el modelo
biomédico en el que se movían muchos profesionales de la psiquiatría
Eran cuadros de gravedad innegable,
en los que parecía haber un componente genético y que respondían mejor a
psicofármacos
Por tanto, las
sesiones clínicas en los servicios de psiquiatría raramente giraban alrededor
de los cuadros conversivos, que se convirtieron en pacientes incómodos,
difíciles de entender y de encajar en el esquema general de los que debían
hacerse cargo de ellos
Algo bien distinto de épocas pasadas, cuando el psicoanálisis pivotó
sobre estos trastornos gran parte de sus articulaciones teóricas y de sus
propuestas terapéuticas
El concepto de conversión ha
ido muy ligado al psicoanálisis desde sus inicios, y ha corrido la misma suerte
que esta disciplina, que en los últimos años se ha hecho menos predominante
entre los terapeutas, para dejar paso a corrientes más biologicistas entre los
psiquiatras y más cognitivo - conductuales, centradas en el aquí y ahora, entre
los psicólogos
Algunos autores han señalado que
el rechazo hacia los sujetos –histéricos- o la falta de atención a estos
cuadros en los planteamientos terapéuticos globales ha sido una manifestación
más del rechazo hacia el propio psicoanálisis (Álvarez, 2020)
En este choque de modelos teóricos, los pacientes conversivos
han
sido los grandes perdedores
Para un psiquiatra de orientación biológica resulta a menudo más interesante
tratar a pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar, que abordarán desde
un punto de vista centrado en la psicofarmacología o en nuevas técnicas como la
estimulación cerebral profunda
Para un psicólogo cognitivo - conductual las fobias y el trastorno
obsesivo compulsivo, cuyos tratamientos están basados en técnicas como la exposición
progresiva, los registros y las tareas para casa, serán gratos objetos de
estudio
Los cuadros conversivos,
sin una definición conceptual clara hasta la fecha fuera de lo psicoanalítico,
y que no suelen funcionar con ninguno de los tratamientos que acabamos de
describir, simplemente quedaron en una especie de limbo
Si los pacientes se resistían a
ser ignorados y daban problemas importantes a sus familias o a los
profesionales, no pocas veces se culpabilizaba al paciente, equiparando la
conversión a la simulación caprichosa e intencionada
Los síntomas se explicaban como
-llamadas de atención- o -intentos de manipulación- y desde ahí la actitud terapéutica era la de
ignorar el síntoma o incluso penalizar a quien lo sufría de modo directo o
indirecto
Esto ha seguido siendo así
hasta que volvieron a emerger las modernas teorías sobre el trauma y la
disociación, de las que hablaremos más adelante
Otro factor que puede haber contribuido
a la aparente invisibilidad de los cuadros conversivos es el gran cambio en cómo
se presentan los síntomas a lo largo de las últimas décadas
Ya no es tan frecuente ver
soldados en sillas de ruedas, afectados de lo que se denominó entonces neurosis
de guerra, o al menos sus manifestaciones parecen pasar más desapercibidas hoy
en día
También es menos frecuente observar
las grandes crisis conversivas que describían los clásicos en sus pacientes
histéricos, o quizá sus manifestaciones han ido variando de la misma manera que
lo ha hecho la sociedad en la que emergen
Puede que también la atomización de
la medicina moderna en múltiples subespecialidades y el cambio en la función de
la figura del médico nos haya hecho perder una visión más global y personal del
paciente, algo de particular importancia en los cuadros conversivos
Como muchas veces ocurre
en el campo de las teorías psiquiátricas y psicológicas, a finales de los años noventa
el interés por el trastorno conversivo empieza a renacer
Esto ocurre, sobre todo,
de la mano de las teorías modernas del trauma y la disociación, áreas que ya en
el siglo XIX se habían desarrollado en estrecha relación con la conversión
Otra área que ha presentado desarrollos
interesantes sobre la conversión ha sido el campo de la regulación emocional,
tanto desde las diversas teorías emergentes como desde los hallazgos de la
neurobiología en las últimas décadas
Aquí las aportaciones son
más nuevas y ofrecen una perspectiva diferente, pero muy interesante, sobre
estos cuadros
En esta nueva etapa hay
que destacar algunos nombres, cuyas propuestas iremos describiendo, tales como Onno
van der Hart, Ellert Nijenhuis, Annemiek Van Dijke o Kasia Kozlowska, entre
otros, que han trabajado en la comprensión de los cuadros conversivos
Hablaremos con detalle de
estas y otras aportaciones en los siguientes capítulos: Nos falta mucho por
entender y desarrollar, sin embargo
Sin un tratamiento específico,
algunos de estos pacientes acaban por recuperarse espontáneamente de sus
síntomas, ya que es frecuente el curso en brotes, pero persisten las tendencias
disfuncionales subyacentes
Un porcentaje significativo de
casos se cronifican muestran síntomas de forma remitente – recurrente(es decir,
va y viene, aparece y desaparece a lo largo del tiempo), lo cual supone una
importante limitación funcional
Los problemas asociados a
los síntomas más evidentes mu chas
veces no se desmontan por sí solos y generan problemas a muchos niveles
Sin mapa no hay territorio
Si no sabemos un idioma,
poco podremos deducir
de
un largo discurso en esa lengua
Oímos sonidos, pero
no tienen significado para nosotros
Del mismo modo, nuestros
paradigmas condicionan
lo
que vemos en nuestros pacientes
Si los cuadros conversivos no
son objeto de nuestro interés, no exploraremos su presencia en las personas con
las que trabajamos excepto si esto se presenta como un síntoma agudo frente a
nosotros
Por otra parte, la
creencia que comentábamos anteriormente de que lo conversivo tiene que ver con
demandas de atención o manipulación puede ser la causa de que no se explore en
profundidad para no contribuir a que los síntomas se magnifiquen o prolonguen
en el tiempo
Podríamos entender erróneamente que
al prestarles más atención estaríamos -entrando en el juego- patológico del paciente
Otro aspecto que
puede encauzar la exploración del profesional de salud mental a áreas
diferentes de los síntomas conversivos son los objetivos terapéuticos
No habiendo fármacos –
anticonversivos-, el psiquiatra puede focalizarse en la sintomatología que
puede abordarse más específicamente con medicación, y el psicólogo más en
conductas o creencias que puedan modificarse, como las tendencias evitativas,
las distorsiones cognitivas o los problemas de asertividad o búsqueda de soluciones
Si no tenemos una estrategia específica
para tratar los síntomas conversivos en sí mismos, nos centramos en otras áreas
más periféricas, pero también más genéricas
Siendo pragmáticos,
nos centramos en lo que para nosotros es modificable y, aunque muchas de estas
estrategias pueden ayudar, no van al núcleo del problema
En ocasiones, pueden
incluso ser contraproducentes
Si ante el fracaso de un fármaco,
buscamos otro fármaco, el paciente puede acabar con dosis importantes de
medicaciones múltiples, sin que consigamos encauzar el problema en modo alguno
Adelantándonos un poco a
lo que iremos explicando, lo cierto es que estas creencias de los profesionales
sobre los cuadros conversivos tienen poco que ver con lo que dice la evidencia
empírica
Existen abordajes específicos y
los pacientes se benefician de ellos
Además,
los síntomas conversivos son mucho más frecuentes de lo que creemos
Como no preguntamos,
muchas veces estos síntomas pasan desapercibidos en medio de la variedad de problemas
que nuestros pacientes presentan
Muchos ni siquiera llegan
a las consultas de salud mental y están repartidos entre diversas
especialidades médicas
Además, generan
niveles importantes de discapacidad personal y socio familiar, y consumen gran cantidad
de recursos sanitarios (Matin et al., 2017), que serían seguramente mucho mejor
empleados si se diseñaran programas específicos
Vamos, por tanto, a
los datos empíricos
Se estima que
hasta un tercio de la población general puede sufrir en algún momento de su
vida algún síntoma de tipo conversivo, aunque no sea suficientemente grave como
para hacer un diagnóstico de trastorno conversivo
Las cifras correspondientes
a la prevalencia del trastorno son variables en diferentes muestras
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSMIV-TR) nos hablaba de una horquilla de entre 11 y 500 casos por cada 100.000
habitantes (American Psychiatric Association, 2000)
Los porcentajes son lógicamente muy
distintos entre los estudios que valoran la prevalencia de estos cuadros en la
población general (en torno a un 0,3%) y los que evalúan la presencia de síntomas
conversivos en poblaciones en riesgo o con alguna comorbilidad relacionada (hasta
un 50 % en algunas muestras) (Fricke-Neef y Spitzer, 2013)
En cuanto al número de casos,
un estudio a lo largo de doce meses realizado en el Reino Unido arroja una incidencia
de 1,3 por cada 100.000 habitantes (Fricke-Neef y Spitzer, 2013)
Si hablamos de síntomas conversivos
aislados, leves o que se resolvieron espontáneamente (no serían por tanto de
entidad suficiente como para hacer un diagnóstico de trastorno), los porcentajes
son muy superiores Vedat Sar y colaboradores (2009) destacan que un 48,7% de
las mujeres turcas que evaluaron habían padecido en algún momento concreto de
su vida algún síntoma que se podría caracterizar como conversivo
Este estudio pone de
manifiesto la alta frecuencia de sintomatología conversiva subclínica en la
población general y, además, plantea la cuestión de cómo esta mayor prevalencia
podría relacionarse con factores culturales
Volviendo de nuevo a
contrastar las creencias predominantes en los profesionales con los datos empíricos
que muestra la investigación, la idea de que estos cuadros se resuelven por sí
solos no se corresponde con lo que muestran los estudios
La evolución del trastorno tiende
a la cronicidad aunque en porcentajes variables en distintos trabajos
Por ejemplo, un
estudio de seguimiento durante catorce años sobre debilidad motora conversiva
refirió que solo un 20% tendrían una curación completa (Gelauff et al., 2019).
De igual modo, se calcula que hasta un 70% de los casos tendrán recidivas a lo
largo de los años (Régny y Cathébras, 2016)
Sin embargo, otro
estudio en síntomas motores faciales encontró altas tasas de recuperación para
este subtipo clínico (Simhan et al., 2020)
Por tanto, parece
que no todos los tipos clínicos tienen la misma tendencia a la cronicidad, que,
además de la manifestación concreta, dependerá también de otros factores
En general, estos
datos poco alentadores nos dicen que el trastorno conversivo es una patología más
grave de lo que se suele considerar y pone de manifiesto la necesidad de
replantear la respuesta terapéutica a dicho trastorno
Algunos factores socioculturales
pueden haber contribuido a la actitud hacia los trastornos conversivos
Debido a la escasez de
literatura específica que defina y analice estos cuadros (más allá del
psicoanálisis), es más fácil que determinadas ideas sobre el trastorno se hayan
filtrado en las concepciones de los profesionales
Los prejuicios, en
muchos casos relacionados con una cuestión de género, a los que se había visto
sometida la histeria en los siglos pasados, han sido arrastrados por sus
sucesores: la disociación y la conversión
Es cierto que estos cuadros son
más frecuentes en mujeres, oscilando la relación entre mujeres y hombres adultos
con este trastorno entre 2:1 y 10:1 en función del estudio
Además, esta
diferencia de género es más marcada en los adultos jóvenes y en los niños
(Sadock y Sadock, 2004)
De hecho, las
primeras teorías sobre la histeria estaban directamente relacionadas con lo
femenino, asociándola al útero migrante en mujeres en la Grecia clásica y a la
insatisfacción sexual de estas
El carácter patológico y
los graves problemas subyacentes a esta patología se trivializaron y
minimizaron, hasta que la sociedad se vio sacudida por las grandes guerras
mundiales
Los cuadros conversivos comenzaron
a manifestarse en los valientes soldados que venían del frente, con heridas que
no eran físicas pero que se expresaban a través del cuerpo y en los que la
existencia de un trauma devastador era innegable
Aunque las modernas teorías traumáticas
sobre los trastornos conversivos surgen en parte de esta etapa, las sociedades
tienen gran capacidad para el olvido
Los cuadros conversivos siguieron
así asociados, por el peso de la tradición histórica, a lo femenino y una
supuesta hiperemocionalidad propia de este género, que llevaría a las mujeres a
exagerar y teatralizar sus reacciones
Otros factores sociodemográficos que
se han relacionado con la aparición del trastorno conversivo (TC) son el
estatus socio – económico bajo, la pertenencia a comunidades rurales y un menor
nivel educativo (Ali et al., 2015), lo que también puede generar sesgos a la
hora de su reconocimiento
Parece que las culturas occidentales expresan más el malestar a través
de síntomas psicológicos o de enfermedades con diagnóstico médico autorizado, y
por tanto, tiene sentido que las manifestaciones clínicas relacionadas con el
cuerpo hayan ido evolucionando para parecerse a otras enfermedades actuales
Además,
la tendencia de la medicina moderna a definir múltiples etiquetas diagnósticas
ha llevado a que hayan aparecido diversos síndromes difíciles de delimitar y
rodeados de controversia, como la fibromialgia, la fatiga crónica, el síndrome
de sensibilidad múltiple o el colon irritable, que se acompañan a veces de
muchos otros síntomas somáticos que quedan fuera del cuadro clínico
Posiblemente parte de
estas patologías esté asociada a algún factor inmunológico, reumático o
neurológico, pero otros casos recuerdan mucho a la agrupación de síntomas múltiples
que en el siglo XIX se definió como histeria o al posterior diagnóstico de
trastorno de somatización
Si bien asociar todo
lo inespecífico y todo aquello para lo que aún no tenemos explicación a causas
psicógenas es un error (puede haber factores que aún no han sido descubiertos),
no incluir en la ecuación los factores emocionales y un posible origen
conversivo tampoco tiene sentido
Si empezamos a abordar los
trastornos mentales de expresión psicosomática como patologías merecedoras de
nuestra atención, probablemente para los pacientes sea también más aceptable
que sus problemas tengan ese origen
Por último, muchas
veces lo que ocurre con estos casos es consecuencia de nuestro modo de
abordarlos, pero no somos conscientes de ello
Con frecuencia los síntomas conversivos
tienen una evolución benigna, pero cuando esto no es así y se repiten o se
cronifican, a veces nos sorprendemos con que el paciente deja de acudir a un
sistema de salud que no da respuesta a su problema
Quizá reaparecen en
un momento de crisis en urgencias, donde les ve un profesional distinto cada
vez, que da una respuesta puntual
Otras veces los síntomas no
están en el centro de la demanda del paciente y, a menos que aparezcan de modo
agudo frente al terapeuta, pueden no ser explorados y permanecer ignorados
Con frecuencia muchos de
estos síntomas coexisten con otras manifestaciones postraumáticas, disociativos,
somatomorfas y relacionadas con la desregulación emocional, y pueden destacar
más los estados depresivos o los problemas conductuales asociados (Van der Kolk
et al., 1996)
En resumen, tiene
sentido que los síntomas Conversivos formen parte de la exploración psicopatológica
habitual
Y, cuando los vemos, hemos
de ahondar en lo que los rodea; el síntoma conversivo puede ser la punta de un
iceberg mucho más grande y profundo al que conviene prestar atención
El trastorno conversivo: los
peregrinos del sistema sanitario
Los
pacientes con trastorno conversivo, dadas las características de sus síntomas,
van pasando por evaluaciones de múltiples profesionales del ámbito médico y
psicológico
Peregrinan
de consulta en consulta, de especialidad en especialidad, en busca de una
explicación para sus síntomas que se demora o que nunca llega
Por el camino, no
solo se produce un gasto médico desproporcionado, sino que se genera un daño
acumulado en la persona que espera y desespera
Un sujeto con estos síntomas es,
además, un visitante incómodo
Aunque los profesionales no
se lo comuniquen al paciente de modo explícito, o a veces incluso no se lo
digan a sí mismos internamente, en el fondo no se les considera –verdaderos-
enfermos o se cree que su motivación es la búsqueda caprichosa de una atención
que no merecen, o la manipulación y el engaño a través de sus síntomas
El paciente es
tratado con frecuencia como un simulador consciente, como si fingiese sus
síntomas para obtener un beneficio secundario, o como si no tuviese otra motivación
que fastidiar a los profesionales
A pesar de
que todos los estudios indican que las características de los pacientes conversivos
son diferentes de las de los simuladores, tanto desde el punto de vista de su perfil
psicológico como a la hora de estudiar las respuestas neurofuncionales de unos
y otros (Galli et al., 2017) siguen escuchándose valoraciones médicas plagadas
de prejuicios más o menos explícitos
En cualquier caso, estos
pacientes perciben claramente la hostilidad con la que el sistema sanitario
reacciona ante ellos y los rebota hacia otro dispositivo
De todos modos, el
hecho de que estos pacientes no acudan de entrada a los servicios de salud
mental no tiene que ver solo con las actitudes de los profesionales o su
disposición para tratarlos
La frecuente desconexión y desregulación emocional hace que estos
pacientes prefieran pensar que su problema es orgánico y se resisten a
considerar los factores psicológicos que puedan estar contribuyendo al mismo
Si la mayoría de las veces han
recibido explicaciones para lo que les pasa del tipo -no tiene usted nada-, se
refuerza su empeño por hacer visible su sufrimiento y porque alguien lo
legitime como auténtico
Necesitan una explicación para
su sufrimiento que no sea que es irreal y que se lo están inventando
Necesitan una prueba de
que algo les pasa y la buscan donde creen que pueden encontrar una evidencia
palpable, a poder ser con pruebas físicas que lo demuestren, que les den un -certificado
de autenticidad-
En muchos casos, el
paciente es valorado de entrada en Atención Primaria o en un Servicio de
Urgencias y si predominan los síntomas neurológicos, será derivado al Servicio
de Neurología, en donde se centrarán principalmente en descartar una patología
propia de su especialidad
Se calcula que entre un
4 y un 30% de las consultas de neurología se dedican a atender a pacientes con
trastorno conversivo, que los neurólogos denominan síntomas funcionales (Carson
et al., 2000; Stone et al., 2009; Vuilleumier, 2005)
Tras la realización de
una exhaustiva exploración física y neurológica se suelen pedir pruebas
complementarias sin mucha convicción (-por si acaso hay algo físico-), que
arrojan resultados negativos o poco esclarecedores
La sintomatología que
presenta el paciente se etiqueta entonces como funcional o psicógena. Después puede
derivarse el caso al psiquiatra, que quizá lo envíe al psicólogo o bien
descarte hacerlo pensando que no serviría para mucho
Entre tanto, quizá recorra otras consultas, como por ejemplo de fisioterapia,
rehabilitación, etc…
Los profesionales de salud mental denominamos a esta entidad
clínica trastorno conversivo, haciendo énfasis en que no solo es la ausencia
de
una enfermedad física que explique los síntomas lo que sería definitorio de
esta patología, sino que se dan unas características psicológicas concretas
para que el paciente convierta su malestar psicológico interno en un síntoma
físico. Sin embargo, como veremos, este término es sintomático de otra
confusión conceptual: partimos de la idea de que lo físico y lo psicológico son
elementos diferenciados, algo que desde distintos campos está siendo
cuestionado
Además,
se han establecido distintas etiquetas como trastorno conversivo, disociación
somatomorfa, trastornos somáticos o somatomorfos, trastornos neurológicos
funcionales, síntomas psicógenos e histeria, o incluso la propia área de la medicina
psicosomática, tratando de categorizar las manifestaciones sintomáticas de la
relación mente - cuerpo (Robles et al., 2013)
Esta visión dicotómica cartesiana
de la división entre mente y cuerpo no solo genera problemas en lo relativo al
trastorno conversivo, sino en toda la profesión médica, aunque quizá es en
estos cuadros limítrofes (los conversivos, somatomorfos y psicosomáticos) donde
más se pone de manifiesto
La investigación moderna se
está encargando de cuestionar este concepto
Otro de los lugares en
los que encontramos los trastornos conversivos perdidos por el sistema son las
consultas de pediatría
De hecho, el
trastorno conversivo es más frecuente en niños que en adultos
En un estudio australiano,
la edad media de presentación de los síntomas conversivos fue de 11,8 años,
siendo un 23% de los sujetos menores de diez años
Igualmente,
el estudio destacaba que la presentación sintomática era compleja y que un 55%
de los niños presentaban múltiples síntomas conversivos (Kozalowska et al.,
2007)
Como veremos, además,
algunos de los factores que se barajan para explicar cómo se generan estos
cuadros tienen que ver con el desarrollo infantil, el apego y el trauma
temprano, elementos que contribuyen a modular los estilos de regulación emocional
y la configuración de la identidad
Una
patología fascinante
TUS PREGUNTAS SON FALSAS SI
YA CONOCES LAS RESPUESTAS.
JOSÉ SARAMAGO
No es casual que el estudio de
los pacientes con histeria —los precursores de nuestros conversivos— estuviese
estrechamente ligado al surgimiento de la psicoterapia y la psicología como disciplinas
Estos pacientes no encajaban en
los diagnósticos médicos ni respondían a los tratamientos disponibles, y ello
dio lugar a hipótesis no solo sobre estas patologías concretas, sino sobre el
funcionamiento del psiquismo
A partir de los estudios que Breuer,
Freud, Janet y otros psicoanalistas posteriores hicieron sobre sus pacientes
histéricos se fue generando una exploración de lo que ocurría en la mente, un
lenguaje para describir los fenómenos intrapsíquicos y la psicoterapia como
forma de tratamiento: la cura a través de la palabra, el método catártico, la
hipnosis, etc...
Los autores de finales del siglo
XIX se centraron en las patologías para las que la medicina en desarrollo no
encontraba respuesta y se dieron cuenta de que tras la apariencia física de los
síntomas conversivos había un conflicto de origen psicológico
Desde los elementos contradictorios,
los problemas sin respuesta y las paradojas se genera nuevo conocimiento
En ese sentido los
trastornos conversivos son un enigma que se resiste a ser descifrado con
ecuaciones simples
Los cuadros conversivos nos
hablan de encrucijadas
Nos dicen que el cuerpo y
la mente no son entidades separadas, sino estrechamente interconectadas
Cuestionan el propio concepto de
enfermedad mental que había intentado asemejarse a las patologías médicas
clásicas
Nos colocan frente a
las limitaciones de nuestros abordajes, sobre todo cuando estos se focalizan
únicamente en un área concreta como los neurotransmisores o la cognición
Nos obligan a considerar la
influencia de los entornos tempranos y de los contextos familiares en la
patología individual
Es en la periferia de
las certezas donde pueden surgir nuevos desarrollos
Esto se nos fue haciendo evidente
cuando tratábamos de dar sentido a las contribuciones tan dispares que sobre
ellos se recogen en la literatura
= Desde
un punto de vista más práctico, cuando empezamos a reflexionar sobre los casos
que habíamos visto en la clínica y sobre aquellos en los que habíamos
profundizado también desde un punto de vista experimental, nos dimos cuenta de
la gran heterogeneidad del trastorno
= Cada
paciente era de su padre y de su madre, como dice la sabiduría popular, pero
como dice también la moderna neurobiología del desarrollo, que muestra cómo el
vínculo con los progenitores y las estrategias de regulación aprendidas en la
infancia tendrán mucho que ver con esta patología
= Distintos
profesionales han trabajado con estos casos desde muy diversos abordajes,
contando todos ellos con éxitos y fracasos
= En
nuestros estudios sobre esta patología, la diversidad sintomática resultó ser
más la norma que la excepción
= La
comprensión y el tratamiento de los cuadros conversivos nunca va a consistir en
encontrar un fármaco o una técnica terapéutica que dé respuesta a todos los
casos
= Lejos
de desalentarnos, esto resulta estimulante, de hecho ¿no fue este interés en
resolver los misterios de la mente humana lo que nos animó a embarcarnos en
esta profesión?
= Esta
heterogeneidad no ha de desanimarnos a la hora de tratar de entender y encontrar
guías para orientarnos en la toma de decisiones
= Lo
que sí es cierto es que no podemos explicar la complejidad sin una mirada
amplia, global e integradora
= Si
entendemos las rutas que llevan al desarrollo de los síntomas, se nos hará más fácil
buscar cómo modificar los elementos disfuncionales
= Dentro
de esa complejidad trataremos de definir perfiles de pacientes que nos ayuden a
planificar abordajes terapéuticos específicos
ÍNDICE
SECCIÓN 1
DEFINICIÓN CLINICA, CONCEPTUALIZACIÓN
Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL
TRASTORNO CONVERSIVO
1.
¿Por
qué hablar del trastorno conversivo?
2.
¿Cómo
hemos llegado al diagnóstico de conversión?
Perspectiva
histórica y evolución
3.
Los
cuadros conversivos en la práctica clínica
SECCIÓN 2
TRUMA APEGO Y DISOCIACIÓN Y SU RELACIÓN
CON EL TRASTORNO CONVERSIVO
4.
De
histéricas, héroes y prejuicios
5.
El
cuerpo que expresa el trauma
6.
Apego
trauma y trastorno conversivo
7.
La
disociación y la conversión:
El
concepto de disociación psicomorfa y somorfa
SECCIÓN 3
NEUROBIOLOGÍA Y REGULACIÓN EMOCIONAL
8.
El
cerebro te juega una mala pasada
9.
Vulnerabilidad
y cicatrices:
El
papel de las emociones
10.
La
desregulación emocional en los trastornos conversivos
11.
Las
estrategias de regulación emocional y los niveles
de
complejidad en la regulación
SECCIÓN 4
LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONVERSIVO
12.
La
exploración del paciente con trastorno conversivo
SECCIÓN 5
EL TRATAMIENTO DE LOS CUADROS CONVERSIVOS:
13.
El
trabajo terapéutico:
Perfiles
de pacientes y aspectos generales
que
hay que desarrollar
14.
Consideraciones
sobre el encuadre terapéutico
15.
El
trabajo psicoeducativo
16.
El
trabajo sobre el nivel de activación basal
17.
El
trabajo sobre con los episodios y sus disparadores
18.
El
trabajo con el cuerpo
19.
El
trabajo con la regulación emocional
20.
El
trabajo con autocuidado
21.
El
trabajo en la conexión
22.
El
trabajo con las partes:
La
compartimentalización
23.
El
trabajo con los recuerdos traumáticos
24.
El
trabajo con los vínculos
25.
Cada
paciente es diferente:
Reflexiones
sobre el papel de la personalidad
26.
Corolario
Bibliografía
FICHA TÉCNICA:
1
Libro
432
Páginas
Pasta
delgada en color plastificada con solapas
Primera
edición 2021
Impreso
en España
ISBN
9788449338663
Autor
Anabel González y Lucía del Río
Editor
Paidós
FAVOR DE PREGUNTAR
POR EXISTENCIAS EN:
Correo
electrónico:
alfonsomonarrez@gmail.com
Celular:
6671-9857-65
Gracias
a Google por publicarnos
Quedamos
a sus órdenes
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